Diyabet

Diyabet ya insülin üretiminin azalması yüzünden (Tip 1 diyabette) ya da insülinin etkisine karşı direnç gelişmesiyle (Tip 2 diyabette ve gestasyonel diyabette) oluşur. Her iki durum da sonuçta kan şekerinin yükselmesine (hiperglisemi) neden olur. Aşırı miktarda idrar üretimi diyabetin akut (iveğen) belirtilerinin başında gelir ve bu durumun başlıca sorumlusu hiperglisemidir. Susama ve sıvı tüketimin artması ise aşırı idrar üretimini dengeleme çabasının bir sonucudur. Görmenin bozulması, açıklanamayan kilo kayıpları, yorgunluk ve enerji metabolizmasındaki değişiklikler ise diyabetin öteki belirtileridir. Tüm diyabet vakalarının yaklaşık %1-5'ini yalnızca tek bir gendeki tek bir mutasyon (değişinim) sonucu oluşmuş monogen (tek bir genden kaynaklanan) hastalar oluşturur (örneğin, Gençlerde görülen erişkin tipli diyabette (MODY).

1921 yılında insülinin kullanıma girmesinden bu yana diyabetin tüm türleri tedavi edilebilmektedir ancak kesin bir tedavisi yoktur. İnsülinin şırınga, insülin pompası ya da insülin kalemleri ile enjekte edilmesi Tip 1 diyabetin en temel tedavi yöntemidir. Tip 2 diyabet ise diyet, antihiperglisemik (şeker düşürücü) ilaçlar ve insülin takviyesi ya da bunları bir arada kullanarak kontrol altında tutulur.

Diyabetin kendisi ve diyabette kullanılan tedavi yöntemleri pek çok komplikasyonlara (karmaşıklıklara) yol açabilir. Eğer hastalık iyi kontrol edilmezse hiperglisemi, ketoasidoz ya da nonketotik hiperozmolar koma gibi akut (iveğen) komplikasyonlar gelişebilir. Hastalığın uzun sürede ortaya çıkan (kronik, süreğen)) komplikasyolarının başlıcaları ise; dolaşım sistemi (kardiyovasküler) hastalıkları (hipertansiyon, kalp yetmezliği ve ateroskleroz gibi), kronik böbrek yetmezliği (nefropati), körlüğe sebep olabilen retina hasarı (retinopati), çeşitli tiplerde sinir hasarları (periferik nöropati) ve yara iyileşmesini geciktiren ve impotense sebep olan mikrovasküler bozukluklar sayılabilir. Özellikle ayaklarda gelişen dolaşım bozukluklarının sonucu olarak ortaya çıkan yara iyileşmesinin gecikmesi, ampütasyon ile sonuçlanabilir. Diyabetin uygun şekilde tedavi edilmesinin yanı sıra, kan basıncı kontrolüne yeterince önem verilmesi ve hayat tarzının iyileştirilmesi (sigara içmemek ve kilo kontrolü yapmak gibi) bu kronik komplikasyonların pek çoğunun oluşturduğu riskleri azaltabilir. Bazı ülkelerde travma (yaralanma) sonucu oluşmamış ampütasyonların ana sorumlusu ve yaşlılığa bağlı olmayan körlüklerin de en önemli sebebi diyabettir. Amerika Birleşik Devletleri'nde böbrek diyalizi hastalarının yaklaşık %45'ini diyabetik nefropati hastaları oluşturmaktadır.

Sınıflandırma

Diyabet terimi genellikle aşırı miktarda idrara çıkma ve idrarda glukoz (şeker) bulunması (glukozüri) ile karakterize bir hastalık olan diyabetes mellitus hastalığını tanımlamak için kullanılır. Ancak ender görülen birkaç hastalığa da diyabet ismi verilmektedir. Bunlarin içinde en bilineni Diyabetes Insipidus'tur. Bu hastalıkta idrarda glukoz bulunmaz (insipidus, latince tatsız anlamına gelmektedir). Diyabetes Insipidus böbrek (nefrojenik Diyabetes Insipidus) ya da hipofiz bezi (santral Diyabetes insipidus) kaynaklı olarak gelişebilir.

Eskiden kullanilan "çocukluk çağı diyabeti", "jüvenil diyabet" ve "insüline-bağımlı diyabet" terimleri yerine günümüzde tüm dünyada Tip 1 diyabet terimi kullanılmaktadır. Benzer şekilde eskiden "yetişkin yaşta başlayan diyabet", “obeziteye bağlı diyabet” ve “insüline bağımlı olmayan diyabet” terimleri yerine de Tip 2 diyabet terimi kullanılmaktadır. Bu iki tip diyabetten farklı olarak, henüz isimlendirme konusunda genel bir anlaşmaya varılamamış değişik isimlendirmeler de vardır. Bunlara örnek olarak; yaşlılık diyabeti için kullanılan Tip 3 diyabet, insülin injeksiyonunu gerektirecek kadar ilerlemiş tip 2 diyabet için kullanılan insüline dirençli tip 1 diyabet (ya da duble diyabet), yetişkinlerde görülen gecikmiş otoimmün diyabet (Tip 1.5 diyabet) verilebilir. Diyabetin birde “Gençlerde görülen erişkin tipli diyabet” olarak adlandırılan bir türü vardır. Bu hastaların ailelerinde diyabet hikâyesi vardır ve tip 2 diyabete 30 yaşlarından önce yakalanırlar. Bu isim tek gen mutasyonu sonucunda oluşmuş (monogen) kalıtımsal diyabeti tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir.

Tip 1 diyabet

Tip 1 diyabet (Type 1 diyabetes mellitus), pankreasın beta hücrelerinin ürettiği insülin miktarının ortadan kalkması ile ortaya çıkan ve sonuçta tam insülin yetersizliğinin oluşması ile karakterize bir hastalıktır. Bu tip diyabet “bağışıklık-aracılı” ya da “idyopatik” olarak ikiye ayrılabilir. Tip 1 diyabet hastalarının çoğunluğunu bağışıklık-aracılı tip oluşturur. Bu tipte pankreasın beta hücrelerinde oluşan kayıpların temel sorumlusu T-hücre aracılı otoimmün yanıttır. Tip 1 diyabetin oluşmasın engellemek için koruyucu bir önlem yoktur. Kuzey Amerika kıtası ve Avrupa'da görülen toplam diyabetes mellitus vakalarının % 10 kadarını Tip 1 diyabet hastaları oluşturur ve bu oran bazı bölgelerde daha da yüksektir. Hastalıktan etkilenen insanların çoğu hastalığa yakalandıklarında sağlıklı ve normal kilodadırlar. Özellikle hastalığın başlangıcında insülin duyarlılığı ve insülin yanıt verebilirliği genellikle normaldir. Tip 1 diyabet hem çocukları hem de yetişkinleri etkileyebilir ama eskiden bu hastalığa “çocukluk çağı diyabeti” adının verilmesinin sebebi, çoğunlukla çocukları etkilemesi yüzündendir.

Tip 1 diyabetin başlıca tedavisi, henüz hastalığın başında bile olsa, sentetik insülinin vücuda enjekte edilmesi ve kan şekeri seviyelerinin sıkı bir şekilde gözlenmesidir. Eğer insülin olmazsa, sıklıkla diyabetik ketoasidoz durumu oluşur ve koma ile sonuçlanabilir. Günümüzde Tip 1 diyabetin tedavisinde, her ne kadar hastalığın seyrini geri çeviremese de, hayat tarzı değişiklikleri (diyet ve egzersiz) de önem kazanmıştır. En çok kullanılan subkütan insülin enjeksiyonundan farklı olarak, insülini bir pompa vasıtasıyla vücuda vermek te olasıdır. İnsülin pompaları, 24 saat boyunca belirli zamanlarda insülini vücuda verebilmelerinin yanında, yemek saatlerinde daha yüksek dozda insülini vererek normal şeker seviyesini düzenleyebilirler. İnsülinin solunum yoluyla kullanılan bir formu (inhalasyon yoluyla) Ocak 2006 tarihinde Amerikan FDA kuruluşu tarafından onaylanmış ve kullanıma girmiştir ancak bu ilaç formu Ekim 2007 tarihinde ekonomik olmaması yüzünden üretici firma tarafından piyasalardan çekilmiştir. Monoklonal antikorlar ya da kök-hücre kaynaklı tedaviler hayvan çalışmalarında etkili olmalarına karşın henüz insanlar üzerindeki klinik çalışmalar tamamlanmamıştır.

Tip 1 diyabetin tedavisinin aralıksız olarak sürdürülmesi tüm vakalar için çok önemlidir. Eğer hastanın aldığı insülinin dozu ve kan şekerinin düzenli olarak kontrol edilmesi konusunda yeterince iyi eğitimi, bilinci, özeni ve disiplini varsa Tip 1 diyabet tedavisi hastaların normal hayatlarını sürdürmelerini engellemez. Ancak, tedavi bazı hastalar için külfetlidir çünkü, insülinin hastaya verilmesi fizyolojik değildir ve bu tedavi yaklaşımı idealden çok uzaktadır. Tip 1 diyabet hastalarının ortalama kan şekeri seviyesi mümkün olduğunca normale (80–120 mg/dl, 4–6 mmol/l) yakın olmalıdır. Bazı doktorlar sıklıkla hipoglisemi yaşayan hastaları için en fazla 140–150 mg/dl (7-7,5 mmol/l) değerlerini önermektedirler. 400 mg/dl (20 mmol/l) değerinden daha fazla kan şekeri değerleri bazen hastaların rahatsız hisetmelerine ve dehidratasyona (aşırı sıvı kaybı) kadar varabilen sık idrara çıkma sorununa yol açabilir. 600 mg/dl (30 mmol/l)nin üzerindeki değerler her ne kadar yaşamı tehdit edecek aciliyette olmasalar bile genellikle tıbbi müdahale gerektirirler. Ancak, hipoglisemi adı verilen düşük kan şekeri değerleri nöbetlere ve bilinç kayıplarına sebep olabilir ve kesinlikle acil olarak tedavi edilmelidir. Hipoglisemi tedavisi yüksek miktarda glukoz içeren jellerin hastanın ağzına yerleştirilmesi ya da glukagon hormonu enjekte edilmesi yoluyla yapılır.

Tip 2 diyabet

Tip 2 diyabet (Type 2 diyabetes mellitus) insülinin etkisine karşı direnç gelişmesi ya da insülin duyarlığının azalması ile insülin sentezi ve salgılanmasının görece azalması ya da bazen tamamen ortadan kalkması ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Dokuların insüline yanıt verirliğinin bozulmasının başlıca sorumlusu hücre membranında bulunan insülin reseptörüdür. Ancak, spesifik bozukluk bilinmemektedir. Bilinen bir sebebe bağlı olarak ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları ayrıca sınıflandırılırlar.

Tip 2 diyabetin erken evrelerindeki başlıca bozukluk insülin duyarlılığındaki azalmadır. Bu durum kendisini plazma insülin seviyelerinin artması ile gösterir. Hastalığın bu aşamasındaki hiperglisemi alınacak çeşitli önlemler ve karaciğerde glukoz yapımını azaltan ya da insulin duyarlığını arttıran ilaçlar kullanılarak geri çevrilebilir. Hastalık ilerledikçe, insulin salgılanmasındaki bozukluk daha da ilerler ve genellikle hastalara insulin vermek bir zorunuluk halini alır.

Tip 2 diyabetin oluşma nedeni hakkında birçok teori ileri sürülmüştür. Santral obezitenin (karın bölgesindeki organların çevresinde yoğunlaşmış yağ ile ile oluşan şişmanlık, deri altında toplanmış olan değil) bireyleri insulin direncine yatkın hale getirdiği bilinmektedir. Karın bölgesinde toplanan ve hormonal olarak aktif yağ kütlesi, adipokinler adı verilen bir grup hormon salgılar ve bu hormonlar muhtemelen glukoz toleransını bozar. Tip 2 diyabet hastalarının yaklaşık %55'i obezdir. Öteki faktörler arasında yaşlılık (Kuzey Amerika'da yaşlıların yaklaşık %20'si diyabet hastasıdır) ve kalıtım (Aile geçmişlerinde Tip 2 diyabet hastası bulunan bireylerde hastalık daha yaygın olarak görülür) sayılabilir. Geçtiğimiz 10 yılda, tip 2 diyabet çocukları ve gençleri de etkilemeye başlamıştır. Bu artış bazı ülkelerde yine son on yılda çocuk obezlerin sayısının artması ile yakından ilişklilidir. Son zamanlarda Tip 2 diyabet oranındaki yükselmeye çevre kirliliği de katkıda bulunuyor olabilir. Polikarbonat plastiklerin bileşiminde bulunan bisfenol A maddesinin idrardaki miktarı ile Tip 2 diyabet insidansı arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiştir.

Tip 2 diyabet yıllarca fark edilmeden devam edebilir çünkü görünen hastalık semptomları genellikle ya hafiftir, ya hiç semptom yoktur ya da çok seyrektir ve genellikle hiç ketoasidoz nöbeti görülmez. Ancak, farkına varılmayan tip 2 diyabet, diyabetik nefropati sebebiyle böbrek yetmezliğine, çeşitli damar hastalıklarına (koroner arter hastalığı dahil), diyabetik retinopati sebebiyle görme kaybına, diyabetik nöropati sebebiyle duyu ve ağrı hissinin azalmasına, non alkolik steatohepatit sebebiyle (Non-alkolik steatohepatit (NASH) alkol alımı belirli miktarları aşmayan kişilerde ortaya çıkan ve Karaciğerde yağlanma ile birlikte alkolik karaciğer hastalığında olduğu gibi hepatositlerde balonlaşma, iltihabi infiltrasyon, Mallory cisimcikleri, megamitokondria ve fibrozis gibi bulguların görüldüğü hastalıktır) karaciğer hasarına ve diyabetik kardiyomiyopati sebebiyle de kalp yetmezliğine yol açabilir.

Tip 2 diyabet ilk başta genellikle fiziksel aktiviteninin arttırılması, karbohidrat alımının azaltılması ve zayıflama rejimleri ile tedavi edilmeye başlanır. Bu tedavi yaklaşımı çok az miktarda kilo kaybı sağlansa bile (örneğin, özellikle karın bölgesindeki yağ birikiminden verilecek yaklaşık 5 kilogram) insülin duyarlılığını düzeltir. Bazen sadece bu tedavi yaklaşımı ile uzun süreli olarak glukoz seviyelerini kontrol etmek olasıdır. Ancak, bu bireylerde insüline direnç eğilimi ortadan kalkmaz ve bu yüzden diyet, egzersiz ve kilo kontrolüne devam edilmelidir. Eğer gerekiyorsa tedavide ikinci adım, oral antidiyabetik ilaçlar ile tedavidir. Hastalığın başlangıcında insülin üretimi henüz hafif derecede bozulduğu için ağızdan alınan ilaçlar (genellikle birkaç ilacın kombinasyonu şeklinde) insülin üretimini iyileştirebilirler (örneğin, oral sülfonilüreler), karaciğerden salınan glukoz miktarını düzenleyip, bir dereceye kadar insülin direncini azaltabilirler (örneğin, metformin) ya da insülin direncini büyük ölçüde iyileştirebilirler (örneğin, tiyazolidindionlar). Yapılan bir klinik çalışmada, metformin ile tedavi edilen aşırı kilolu hastaların sadece diyet yapan hastalar ile karşılaştırıldıklarında diyabete bağlı tüm sonlandırma kriterlerinde (endpoint) %32, diyabete bağlı ölümlerin %42 ve tüm ölüm oranı ve inme riskinin ise %36 oranında azaldığı tespit edilmiştir. Pankreasın beta hücrelerindeki insülin salgılanmasının daha da bozulması sonucunda ağızdan alınan ilaçlar eninde sonunda yetersiz gelebilirler. Bu noktadaki hastalarda glukoz düzeylerini normal ya da normale yakın bir seviyede tutabilmek için insülin tedavisi gereklidir.

Gestasyonel diyabet

Gestasyonel diyabet (Gebeliğe bağlı diyabet) pek çok açıdan tip 2 diyabetle benzerlikler gösterir. Bu hastalıkta da görece az insülin sekresyonu ve insülin yanıtverirliğinin azalması durumu söz konusudur. Tüm hamilelikler içinde %2-5 oranında görülür ve doğumdan sonra ortadan kaybolabilir. Gestasyonel diyabet tedavi edilebilir bir durumdur ancak tüm hamilelik süresi boyunca dikkatlice izlenmelidir. Hamilelikleri sırasında gestasyonel diyabet gelişen kadınların yaklaşık %20-50 kadarı hayatlarının ileri dönemlerinde tip 2 diyabet hastası olurlar.

Geçici bir durum olmasına rağmen, tedavi edilmeyen gestasyonel diyabet hem fetusun hem de annenin hayatı için tehlikeli olabilir. Makrozomi (yüksek doğum ağırlığı), doğuştan (konjenital) kalp ya da santral sinir sistemi anormallikleri ve iskelet kasındaki şekil bozuklukları (malformasyon), bebek için oluşan risklere örnek olarak verilebilir. Fetustaki insülin miktarının yükselmesi fetus surfaktan yapımını baskılayabilir ve yenidoğanın respiratuvar distres sendromu'na (Hyalen membran hastalığı olarak da isimlendirilen yenidoğanın respiratuvar distres sendromu (RDS), akciğerlerde endojen surfaktanın eksikliğine bağlı olarak doğumda ortaya çıkan pulmoner gelişim bozukluğudur) yolaçabilir. Alyuvar yıkımına bağlı olarak hiperbiluribinemi görülebilir. Daha ciddi vakalarda, fetusu besleyen damarladaki bozukluklar yüzünden plasentanın yeterince beslenememesi sonucunda ölü doğumlar oluşabilir. Plasentanın fonksiyonunun azalması doğumun yapay olarak başlatılmasını gerektirebilir. Eğer belirgin bir fetal distres (sıkıntı) varsa ya da makrozomi ile ilişkili bir hasar riski söz konusu ise doğumun sezaryen yoluyla yapılması gerekebilir.

2008 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir araştırmaya göre, diyabetik olduğu halde hamile kalan Amerikan kadını sayısının arttığını göstermiştir. Son altı yılda anne adaylarınında görülen diyabet oranı ikiye katlanmıştır Bu durum diyabetin hamilelik sırasında yaşanan komplikasyonları artırması için olduğu kadar, aynı zamanda diyabetik annelerin çocuklarının ileride diyabetik olma potansiyeli artırdığı için de son derece önemlidir.

Öteki tipler

Çoğu diyabet vakasında diyabet, tip 1 ve tip 2 diyabet olmak üzere iki farklı ve geniş etiyolojik kategoride incelenir. Ancak, birçok diyabet türünün bilinen bir sebebi vardır ve bu yüzden farklı kategorilere ayrılırlar. Diyabet konusunda yapılan araştırmalar arttıkça, daha önceden tip 1 ya da tip 2 diyabet tanısı konmuş pek çok hasta diyabetin oluşma sebebine göre yeniden sınıflandırılacaktır.

Bazı diyabet türleri vücut dokularının insülin seviyesi normal olsa bile insüline yanıt vermemesi sonucunda oluşur (insülin seviyesinin normal olması ile tip 2 diyabetten ayrılır) ancak bu tür çok nadirdir. Bazı genetik mutasyonlar (otozomal ya da mitokondrial) beta hücrelerin işlevini bozabilir. Bazı vakalarda insülinin etkisinde bozukluk genetik olarak tespit edilebilir. Pankreasta ileri derecede hasar oluşturan herhangi bir hastalık diyabete sebep olabilir (örneğin kronik pankreatit ya da kistik fibrozis). İnsülinin etkisini antagonize eden (etkisini azaltan ya da insülinin etkisine ters etki gösteren) hormonların aşırı salgılandığı hastalıklar diyabete sebep olabilir (bu durum aşırı miktardaki antagonist hormonun engellenmesi ile çözülebilir). Pek çok ilaç insülin salgısını bozabilir ve bazı toksinler pankreasın beta hücrelerine zarar verebilir. ICD-10 tarafından 1992 yılında tanımlanan “beslenme bozukluğuna bağlı diyabet” teşhisi (ICD-10 kodu E12) 1999 yılında şu an hâlen kullanımda olan sınıflandırmanın yürürlüğe girmesiyle DSÖ tarafından teşhis listesinden çıkarılmıştır.

Belirtiler

Poliüri (çok ve sık idrara çıkma), polidipsi (susama hissi ve sıvı alımındaki aşırı artış) ve polifaji (iştah artışı) diyabetin üç klasik belirtisidir. Tip 1 diyabette ve özellikle çocuklarda bu belirtiler çok kısa süre içinde (haftalar ya da aylar) ortaya çıkabilir. Ancak, tip 2 diyabetin belirtileri genellikle çok daha uzun süre içinde gelişir ve bu belirtiler ya çok hafiftirler ya da hiç görünmezler. Tip 1 diyabet çok hızlı ve aşırı kilo kayıplarına (normal ya da fazla yemek tüketimine rağmen) ve hiç azalmayan yorgunluk hissine neden olabilir. Kilo kaybı dışındaki tüm bu sayılan semptomlar, iyi kontrol edilmeyen tip 2 diyabet hastalarında da görünebilir.

Kan glukoz konsantrasyonu, böbreklerde glukoz için eşik değer olan 170–180 mg/dl'nin üzerine çıkarsa, böbrek proksimal tübüllerinden glukozun gerialınımı tam olmaz ve glukozun bir kısmı idrarda kalır. Bu durum idrarın ozmotik basıncının artmasına ve suyun böbrekler tarafından geri emiliminin azalmasına neden olarak idrar yapımının artmasına (poliüri) ve dolayısıyla su kaybına yol açar. Kan hacminde su kaybı yüzünden oluşan kayıp hücreler tarafından tutulmakta olan suyun kana ozmotik yolla geçmesiyle yerine konur, ancak bu durum vücudun susuz kalmasına ve susama hissinin artmasına (polidipsi) neden olur.

Uzun süre yüksek konsantrasyondaki glukoza maruz kalması göz merceğinin glukoz absorbe ederek şekil değiştirmesine ve görmenin bozulmasına neden olur. Kan şekerinin düzenli olarak kontrolünün yapılması ve normal sınırlara yakın tutulması genellikle merceğin şeklinin ilk haline dönmesini sağlar. Bulanık görme diyabet teşhisine giden yolda en yaygın görünen hasta şikayetlerinden birisidir. Tip 1 diyabet hastaları hızlı değişen görme bozuklukları için hazırlıklı olmalıdırlar, Tip 2 diyabet hastalarında görme bozuklukları genellikle aşamalı olarak gerçekleşir ama yine de hastalar bu durum için hazırlıklı olmalıdırlar.

Hastalar (genellikle tip 1 diyabet hastaları) aşırı bir metabolik düzensizlik durumu olarak tanımlanabilecek diyabetik ketoasidoz adı verilen durumu sergileyebilirler. Diyabetik ketoasidozun belirtileri arasında hastaların nefesinde belirgin bir aseton kokusunun olması, Kussmaul solunumu adı verilen çok hızlı ve derin soluma, poliüri, mide bulantısı, kusma ve karın ağrısı, çeşitli tiplerde mental (saldırganlık, mani, zihin karışıklığı ya da halsizlik gibi) bozuklular sayılabilir. Şiddetli diyabetik ketoasidoz vakalarında tablo komaya doğru ilerleyebilir ve ölümle sonuçlanır. Diyabetik ketoasidoz tıbbi bir acil durumdur ve hastaların derhal hastaneye kaldırılmaları gerekir.

Daha nadir ancak en az diyabetik ketoasidoz kadar ciddi durum da Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom (HHNS) dur. Ketoasidoz olmaksızın, aşırı hiperglisemi, plazma hiperozmolaritesi ve aşırı su kaybı (dehidratasyon) ile karakterize bir sendromdur. Genellikle tip 2 diyabet hastalarında görülür ve aşırı su kaybının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Sıklıkla aşırı miktarda şekerli içecek tüketen hastalarda ve yaşlılarda görülür. Aşırı şekerli sıvı tüketmek sıvı kaybı anlamında kısır bir döngü oluşturmaktan öteye gitmez.

Genetik

Hem tip 1 hem de tip 2 diyabet en azından kısmen kalıtsal hastalıklardır. Tip 1 diyabet, daha çok bir enfeksiyon (esasen viral bir enfeksiyon) sonucunda, daha az yaygın olarak da stres ya da çevresel faktörler (belli bir takım ilaç ya da kimyasala maruz kalmak gibi) sonucunda oluşuyor gibi görünmektedir. Kişilerin bu nedenlerden birine karşı yatkın olup olmamalarını belirleyen genler belirli HLA (İnsan Lökosit Antijeni – Human Leucocyte Antigen. İnsanlarda bağışıklık sisteminin işlevi ile ilgili çok sayıda geni barındıran belirli bir kromozom bölgesine verilen ad) genotiplerine kadar izlenmiştir. Ne var ki, tip 1 diyabette, bu yatkınlık genetik olarak kazanılmış bile olsa hala çevresel bir faktörün tetiklemesine ihtiyaç varmış gibi görünmektedir. Tip 1 diyabet hastalarının küçük bir kısmı mutasyona uğramış bir gen taşırlar ve bu gen “Gençlerde görülen erişkin tipli diyabet”e (MODY)” neden olur.

Tip 2 diyabette daha güçlü bir kalıtım kalıbı vardır. Birinci dereceden akrabalarında tip 2 diyabet vakası olan kişilerde tip 2 diyabet oluşma ihtimali çok yüksektir ve bu sayı diyabetli akraba sayısının artmasıyla daha da artar. Tek yumurta ikizlerinde konkordans (ikizlerden her birinin aynı anda hastalığa yakalanma oranı) %100'e yakındır ve ailesinde diyabet hastası olanlarda bu oran %25 kadardır. Günümüze kadar pek çok sayıda gen ve bu genlerdeki mutasyon ya da polimorfizmler tip 2 diyabet ile ilişkilendirilmiştir. Dahası, tip 2 diyabet için bağımsız risk faktörü olan (tel başına tip 2 diyabete yol açabilen) obezitenin de kısmen kalıtımsal olduğu unutulmamalıdır.

Patofizyoloji

İnsülin, glukozun kandan hücrelere (başta kas ve yağ hücreleri olmak üzere, ama santral sinir sistemi hücrelerine değil) geçişini düzenleyen en önemli hormondur. Bu yüzden, insülin yetersizliği ya da insülin reseptörünün insüline karşı hassasiyetinin kaybolması, tüm diyabet türlerinde önemli bir rol oynar.

Besinlerle alınan karbohidratlar alınmalarından birkaç saat sonra bir monosakkarit olan glukoza dönüştürülür. Glukoz, kanda bulunan temel karbohidrattır ve vücut tarafından enerji kaynağı olarak kullanılır. Bu dönüşüm işlemi, fruktoz, pek çok disakkarit (sukroz ve bazı bireylerde laktoz haricinde) ve nişasta haricindeki hemen bütün polisakkaritler için geçerlidir. İnsülin pankreasın Langerhans adacıklarında bulunan Beta hücrelerinden (β-hücreleri) kandaki glukoz seviyesinin artmasına (basitçe yemeklerden sonra) yanıt olarak salgılanır. İnsülin vücuttaki hücrelerin yaklaşık üçte ikisi tarafından kandaki glukozu alıp, onu enerji kaynağı olarak kullanmak, başka moleküllere çevirmek ya da depolamak için kullanılır.

İnsülin ayrıca karaciğer ve kas dokusunda glukozu glikojen halinde depolamak için gerekli sinyali sağlayan ana hormondur. Kandaki glukoz seviyesinin düşmesi, hem pankreastan salgılanan insülin miktarının azalmasına hem de glikojenin parçalanarak glukoza dönüşmesine neden olur. Bu işlem esasen glukagon hormonu tarafından kontrol edilir. Glukagon insülinin etkisine ters etki gösteren bir hormondur. Glikojenin parçalanmasıyla oluşan glukoz tekrar dolaşıma verilerek kan glukoz seviyesi arttırılır. Bu mekanizma kas hücrelerinde mevcut değildir. Kas hücrelerinde depolanan glikojen glukoza dönüştürüldükten sonra sadece kas hücreleri tarafından acil ihtiyaci karşılamak için kullanılır.

Yüksek insülin seviyeleri hücre büyümesini ve hücre bölünmesini artırmak, protein sentezini ve yağ depolanmasını artırmak gibi bazı anabolik (Özümleme ya da yapım) etkiler yapar. İnsülin pek çok iki yönlü metabolik yolakta işlemin katabolizma'dan (Yadımlama ya da yıkım) anabolizma ya doğru olması için gerekli sinyali sağlar. Bu durumda insülin yokluğu sözü edilen metabolik işlemlerin anabolizmadan katabolizmaya doğru olmasına yol açar. Yani düşük insülin düzeyleri vücudun yağ moleküllerini yakmaya başlamasına neden olur ve bunun sonusunda vücut ketozis denilen metabolik durum içerisine girer.

Eğer mevcut insülin miktarı yeterli değilse, hücreler insülinin etkisine zayıf derece yanıt veriyorlarsa (insülin duyarlığının azalması ya da insülin direnci) ya da insülin molekülünde herhangi bir bozukluk varsa, hücreler ihtiyaç duydukları glukozu hücre içerisine alamazlar ya da sonra kullanılmak üzere karaciğer ve kasta depolayamazlar. Bu durumun net sonucu olarak, kan şekeri yükselir, protein sentezi azalır ve asidoz gibi metabolik bozukluklar ortaya çıkar.

Pankreasın Beta hücrelerinden insülinin salgılanması glukoz metabolizması tarafından uyarılır. Glukozun metabolize olmasıyla sentezlenen ATP hücre içindeki ATP / ADP oranı artırır. Bu durum ATP-duyarlı Potasyum (K⁺) kanallarının (K_ATP) kapanmasına neden olur. Hücre dışına çıkamayan K⁺ hücre içindeki potansiyelin yükselmesine ve hücre membranının depolarize olmasına yol açar. Bu durum voltaj-duyarlı Kalsiyum (Ca²⁺) kanallarını açar ve hüçre içine giren Ca²⁺ insülinin depo edildiği granüllerden egzositoz yoluyla hücre dışına çıkmasına neden olur

Teşhis

Tip 1 diyabetin ve çoğu tip 2 diyabet vakasının teşhisi, hastaların aşırı miktarda idrara çıkma ve aşırı susamanın yanında çoğunlukla kilo kaybetmeye başlamaktan şikayet etmeleri sonucunda konur. Bu belirtiler gün geçtikçe şiddetlenir. Yeni diyabet teşhisi konmuş hastaların yaklaşık %25'i, diyabet teşhisi konulduğunda diyabetik ketoasidoz da gelişmiştir. Diyabetin öteki tiplerinin teşhisi ise farklı yollarla yapılır. Sıradan bir sağlık taraması sırasında, başka bir tıbbi test sırasında kan şekerinin yüksek bulunması ve görme bozukuluklarının ya da açıklanamayan yorgunluk hissinin ortaya çıkması bunlara örnek olarak verilebilir. Diyabet teşhisi çoğunlukla, hastanın diyabetin sebep olduğu bazı bozukluklardan yakınması ile yapılır. Bunlara örnek olarak, kalp krizi, inme, nöropati, yara iyileşmesinin gecikmesi ya da ayak yaraları, çeşitli görme bozuklukları, çeşitli mantar enfeksiyonları ya da aşırı kilolu ve hipoglisemili çocuk dünyaya getirmek sayılabilir.

Diyabet tekrarlayan ya da kalıcı hiperglisemi ile karakterizedir. Teşhisi aşağıdaki ölçütlere göre yapılır;

• Açlık plazma glukoz seviyesinin 126 mg/dL (7,0 mmol/l) ya da daha yüksek olması,
• Oral glukoz tolerans testi (OGTT) sırasında ağızdan 75 g'lık glukoz yüklemesini takip eden iki saat sonunda plazma glukozunun 200 mg/dL (11,1 mmol/l) ya da üzerinde olması
• Hastanın hiperglisemi belirtileri göstermesi ve rastgele ölçülen plazma glukoz seviyesinin 200 mg/dL (11,1 mmol/l) ya da üzerinde olması
• A1C ≥ % 6,5

Alınacak herhangi bir pozitif sonuç, eğer ortada belirgin bir hiperglisemi yoksa, yukarıda sayılan testlerden birinin başka bir gün tekrar yapılmasıyla doğrulanmalıdır. Pek çok doktor hem ölçülmesinin kolay olması hem de yaklaşık iki saat kadar süren oral glukoz torans testiyle karşılaştırıldığında çok kısa sürece sonuç verdiği için sadece açlık kan şekerini ölçmeyi tercih eder. Şu an yürürlükte olan diyabet tanımına göre açlık kan şekeri değerinin iki kere 126 mg/dL (7,0 mmol/l) değerinden yüksek olması tip 2 diyabet için teşhis konulmasını gerektirir.

Açlık kan şekeri değeri 100 ile 125 mg/dL (6,1 ile 7,0 mmol/l) arasında olan hastalardaki durum “bozulmuş açlık glukozu” olarak tanımlanır. Ağızdan 75 g glukoz yüklemesini takip eden 2 saatin sonunda kan şekeri değerleri 200 mg/dL'yi geçmeyen ancak 140 mg/dL ya da üzerinde bir değere sahip olan hastaların ise “glukoz toleranslarının bozulduğu” kabul edilir. Bozulmuş açlık glukozu ve bozulmuş glukoz toleransı “gizli şeker” olarak da isimlendirilmektedir. Bu iki “prediyabetik” (diyabet öncesi) durumun ikisi de ama özellikle bozuk glukoz toleransı, hem diyabet oluşumu hem de çeşitli kardiyovasküler hastalıkların oluşması için ana risk faktörüdür.

Her ne kadar diyabetin teşhisinde kullanılmasa da, kandaki yüksek glukozun alyuvarlarda bulunan hemoglobine yaklaşık %6 ya da daha fazla oranda geri dönüşümsüz olarak bağlanması (bu hemoglobine “glikozillenmiş hemoglobin” adı verilir ve HbA_1c ile gösterilir) pek çok laboratuvar tarafından olağan dışı bir durum olarak değerlendirilir. Alyuvarların ortalama yaşam süreleri 120 gün olduğu için bu değerin ölçülmesi geriye dönük üç aylık ortalama kan glukoz değerlerinin tahmin edilmesi için kullanılır. HbA_1c değeri ile ortalama kan glukoz seviyesi arasında pozitif bir orantı vardır. Başka bir deyişle, kan şekeri yükseldikçe glikozillenen hemoglobin miktarı da o oranda fazla olacaktır. Çok sayıda doktor, kan glukoz değerlerinin zaman içerisindeki değişimini takip etmek için, hemen diyabet teşhisinin başlangıcında bu testin yapılmasını isteyebilir. Şu an geçerli olan düzenlemelere göre diyabet hastalarının HbA_1c değerinin %7'den düşük olmasını önerilmekte ve bu değer iyi bir glisemik kontrolün göstergesi olarak kabul edilmektedir. Ancak öteki bazı kuruluşlar bu değerin %6,5 olması gerektiğini savunmaktadırlar (Pek çok hasta için, Uluslararası Diyabet Federasyonu (The International Diyabetes Federation) ve Amerikan Endokrinoloji Enstitüsü %6½'tan ve Amerikan Diyabet Birliği ise %7'den düşük değerleri önermektedirler). HbA_1c değeri bu değerlerin altında olan diyabet hastalarında retinopati ve diyabetik nöropati de dahil olmak üzere diyabetin pek çok komplikasyonunun oluşma sıklığı anlamlı olarak azdır.

Tarama testi

Hayatın çeşitli dönemlerindeki herkesin ve diyabet için risk faktörlerine sahip kişilerin diyabet taraması yaptırılması önerilir. Tarama testleri koşullara ya da bölgesel politikalara göre değişiklik gösterebilir ve rastgele bir zamanda ölçülen kan şekeri, açlık kan şekeri, ağızdan 75 gr glukoz alımını takip eden 2 saat sonundaki kan şekeri değeri ölçülerek ya da yine glukoz yüklemesini takip eden ancak belirli zaman aralıklarında birçok kez kan şekeri değerinin ölçülmesiyle yapılır. Pek çok sağlık kuruluşu 40-50 yaş arasındaki kişilerin sürekli olarak, bu yaştan büyük kişilerin ise daha sık aralıklarla taranmasını önermektedirler. Daha erken yaştaki taramalar, diyabet için risk faktörü (obezler, ailesinde diyabet hikâyesi olanlar ve çeşitli etnik kökenlerden gelen kişiler gibi) taşıyan bireyler için önerilmektedir.

Diyabetin eşlik ettiği pek çok hastalık da tarama yapılmasını gerektirir. Yüksek kan basıncı (hipertansiyon), yüksek kolesterol, koroner kalp hastalığı, geçirilmiş gestasyonel diyabet, polikistik over sendromu, knonik pankreatit, yağlı karaciğer, hemokromatoz, kistik fibrozis, çeşitli mitokondrial nöropatiler ve miyopatiler, miyotonik distrofi vebazı kalıtsal hiperinsülinemi vakaları bu hastalıklara örnek olarak verilebilir. Uzun süreli ve yüksek dozda glukokortikoidler, bazı anti-kanser ilaçlar (özellikle L-asparajinaz), bazı antipsikotik ilaçlar (özellikle fenotiyazinler) gibi ilaçların kullanımı diyabet gelişme riskini arttırdığı için, bu ilaçları kullanan kişiler için de düzenli diyabet taraması önerilir.

Diyabet teşhisi konmuş kişiler ise diyabetin yol açtığı komplikasyonlar için düzenli aralıklarla test edilirler. Yılda bir kere yapılan mikroalbüminüri için idrar testi ve retinopati için göz muayenesi bu testlerden bazılarıdır.

Korunma

Tip 1 diyabet oluşma riskinin, kişilerin sahip oldukları HLA (İnsan Lökosit Antijeni – Human Leucocyte Antigen. İnsanlarda bağışıklık sisteminin işlevi ile ilgili çok sayıda geni barındıran belirli bir kromozom bölgesine verilen ad) tipleri (özellikle DR3 ve DR4 tipleri) baz alınarak tespit edilen genetik yatkınlıkları, bilinmeyen bazı çevresel faktörler (henüz kanıtlanamamış olsa da bir enfeksiyon olabileceğinden şüphenilmektedir) ve pankreasın insülin üreten beta hücrelerine karşı gelişen kontrolsüz otoimmün (özbağışıklık) yanıta bağlı olduğu bilinmektedir. Bazı araştırıcılar, bebeklerin anne sütüyle beslenmelerinin sonraki hayatlarında diyabet riskini azaltacağını savunmaktadırlar. Diyabet oluşumunu tetikleyebileceği düşünülen çok sayıda besin üzerinde araştırma yapılmış ancak kesin bir kanıt elde edilememiştir. Bebeklere bir yaşlarına kadar günde 2000 IU (ünite) vitamin D verilmesinin ileride diyabete yakalanma olasılıklarını azalttığı gösterilmiş ama aradaki bağlantı açıklanamamıştır.